Elevhälsovård

Från Sydarkiveras Wiki

Av en journal ska det alltid framgå var den är upprättad samt vem som svarar för en viss anteckning i journalen. Dessutom ska det framgå när anteckningen är gjord. Journalhandlingar ska hållas samlade och tillgängliga för behörig personal. Behörig personal är den hälso- och sjukvårdspersonal som är involverad i vården.

Elevhälsovårdsjournalen är utformad så den ska kunna bygga vidare på vissa uppgifter ur Barnhälsovårdsjournalen och tillsammans med denna utgöra en samlad dokumentation av bland annat barnets utveckling, genomförda hälsobesök och vaccinationer. Vid vård inom kommunens hälso- och sjukvård ska journal föras för varje elev. En journal får inte vara gemensam för flera elever.

Hantering och förvaring

Överlämnande till annan kommun får endast ske genom kopiering eller digital överföring via gemensamt verksamhetssystem. Journalerna sorteras efter och läggs i personnummerordning. Digitala journaler behöver inte skrivas ut ur journalsystemet. Det går bra att skanna in pappershandlingar i journalsystemet och därefter gallra pappret om beslut om detta tagits av nämnden. För instruktioner och hjälp med vad som krävs vid skanning kontakta Sydarkivera.

Då sekretess råder mellan skolhälsovård och övrig skolverksamhet ska elevhälsojournaler förvaras så att de bara är åtkomliga för behörig personal. Journaler i papper ska förvaras väl inlåsta i typgodkänt arkivskåp eller arkivlokal.

Elevhälsovårdsjournal

Elevhälsovårdsjournalen är en allmän sekretesskyddad handling. En elevhälsojournal är först och främst avsedd att vara ett stöd för de personer som ansvarar för vården. Den utgör ett arbetsverktyg eller underlag för bedömning av åtgärder. Journalen är även en informationskälla för eleven om erhållen vård. Den är ett viktigt instrument i kvalitets-, säkerhets-, uppföljnings- och utvärderingsarbetet inom vården och underlag vid tillsyn och kontroll vården. Elevhälsojournalen har även stor betydelse som underlag i vissa legala sammanhang och för forskningen.

Patientdatalagen som i huvudsak styr regelverket för hälso- och sjukvårdens dokumentationsplikt är teknikneutral. Detta innebär att för elektroniskt förda journaler (datajournaler) gäller samma regler som för manuellt förda pappersjournaler. Om informationen i en journal skapas digitalt ska inte informationen skrivas ut i onödan. Det går även bra att skanna in information som inkommer på papper i den digitala journalen och att gallra de pappershandlingar som skannas in som kommer från andra offentliga huvudmän, ex. landsting efter att beslut om detta fattats av ansvarig nämnd. Däremot bör inte handlingar som inkommit på papper från enskilda personer gallras utan måste bevaras på papper.

Upprättande av elevhälsovårdsjournal i förskoleklass

Skolsköterskan får delar av BHV-journalen när barnet börjar i förskoleklass om vårdnadshavarna har lämnat samtycke till att BHV-journalen får kopieras till skolhälsovården. De medicinska uppgifter som alltid skall överföras vid upprättande av journal är uppgifter om överkänslighet/allergi samt känd kronisk sjukdom/funktionshinder, samt senaste uppgift om vikt och längd och även uppgift om vaccinationsstatus. Sammanfattning av annan medicinsk information från BHV-journalen överförs vid behov antingen av skolsköterska eller skolläkare. Om BHV-journal saknas skriver skolsköterskan ”BHV-journal saknas” i elevhälsojournalen.

Elevhälsovårdsjournalens innehåll

Följande information/handlingar finns i elevhälsojournalen och ska bevaras:

  • Anamnes
  • Status
  • Åtgärder
  • Läkemedelsjournal/hantering
  • Uppgifter om vaccinationer
  • Medgivande om vaccination från vårdnadshavare, måste av juridiska skäl bevaras på papper
  • Mätvärden, gäller tillväxt, hörsel, syn, rygg och blodtryck
  • Olycksfall
  • Remisser
  • Checklistor
  • Brev eller meddelande, avseende elev
  • Hälsodeklaration
  • Journalkopior som beställs från annan vårdgivare
  • Kallelse
  • Egenvårdsbedömning

Signering Varje anteckning i journalen skall innehålla uppgift om vem som svarar för anteckningen. Detta kan ske genom signum. En uppgift i en journalhandling är införd när den är signerad. Signering bör ske i omedelbar anslutning till att anteckningen förs in i journalen.

Signeringslista Det skall i alla verksamheter där man för journal finnas en lista över personalens signaturer kopplat till namn och befattning. I annat fall skall signering ske med namn och befattning i klartext.

Felaktig anteckning En felaktig anteckning som är signerad får inte ändras eller göras oläslig. Skall en felaktig uppgift rättas så måste såväl den felaktiga uppgiften som rättelsen återfinnas i journalen. Ex. drag ett streck över den felaktiga anteckningen och skriv felaktig anteckning, därefter skrivs den rättade texten. Av rättelsen ska också framgå när den är gjord och av vem – signeras.

Telefonförfrågan/rådgivning Samtal som gäller vård och behandling eller uppgift som kan anses få betydelse framöver ska alltid dokumenteras. Dokumentationen skall ske i direkt anslutning till telefonkontakten/rådgivningen och så snart som möjligt tillföras elevhälsojournalen.

Utlämnande av elevhälsojournal

Det skall alltid göras en menprövning vid utlämnande av journal till förälder/ vårdnadshavare, externa hälso- och sjukvårdsinstanser och myndigheter. En vårdnadshavare kan enligt domstolspraxis inte utan samtycke från den andre få del av sekretesskyddade uppgifter avseende ett barn. Inhämtande av samtycke från båda föräldrarna gäller dock främst i fall då det föreligger en vårdnadstvist eller liknande konflikt.

Originaljournal får aldrig utlämnas till elev, annan företrädare eller annan vårdgivare. Inom kommunens hälso- och sjukvård ska elevhälsojournalen följa eleven. Detta gäller både den digitala journalen och den del som eventuellt fortfarande är på papper. Om kopia lämnas på elevhälsojournalen, ska det dokumenteras i originaljournalen att kopia är utlämnad. Där måste stå vem som lämnat ut journalen och till vem den lämnas. Identiteten på den som journalen lämnas ut till ska styrkas. Om annan än eleven/vårdnadshavare själv begär journalkopia ska det finnas ett medgivande från eleven/vårdnadshavare.

Utfärdande av intyg

Den som är skyldig att föra elevhälsojournal skall på begäran av utfärda intyg om vården. Intyget överlämnas till eleven/vårdnadshavare efter att denne har styrkt sin identitet. Skall intyget översändas till annan än eleven/vårdnadshavare själv skall skriftligt medgivande från eleven/vårdnadshavare erhållas. Intyget skall utfärdas i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter. I elevhälsojournalen dokumenteras vem som begärt och erhållit intyget. Kopia på intyget biläggs journalen.  

Överföring av elevhälsovårdsjournal

Patientdatalagen, Offentlighets- och sekretesslagen och Arkivlagen med tillämpningsföreskrifter reglerar möjligheterna till direktåtkomst av journaler samt att överföra elevhälsovårdsjournaler mellan vårdgivare och andra myndigheter. Muntligt eller skriftligt samtycke från vårdnadshavare och/eller elev, beroende på ålder och mognad, krävs enligt Offentlighets- och sekretesslagen i regel vid överföring av elevhälsovårdsjournal och annan medicinsk information mellan olika myndigheter. Undantag finns. Samtycket skall alltid dokumenteras i journalen. Skriftliga samtycken rekommenderas.

Enligt Offentlighets- och sekretesslagen hindrar hälso- och sjukvårdssekretessen inte att uppgift lämnas från en myndighet som bedriver hälso- och sjukvård till en annan sådan myndighet i samma kommun. Således kan uppgifter i elevhälsovårdsjournaler fritt överföras mellan kommunala skolor.

Arkivlagen begränsar möjligheterna att överlämna journalhandling i original till annan myndighet. Följande möjligheter att överlåta elevhälsovårdsjournaler finns:

Pappersjournal i original får överlämnas till:

  • Skolhälsovårdsenheter vid samtliga kommunala skolor inom samma kommun.
  • Skolhälsovård vid friskola inom en kommun förutsatt att friskolan träffat överenskommelse med arkivmyndigheten för kommunen den finns i och att samtycke finns.
  • Arkivmyndigheten för kommunen

Kopior av skolhälsovårdsjournal får under förutsättning att samtycke eller sekretessbrytande regel i Offentlighets- och sekretesslagen föreligger överlämnas till:

  • Skolhälsovård vid friskola som inte träffat överenskommelse med kommunens arkivmyndighet.
  • Skolhälsovård vid kommunal skola utanför den egna kommunen
  • Annan myndighet som t.ex. hälso- och sjukvården, socialtjänsten och polisen.
  • Kopior får som huvudregel även överlämnas till elev/vårdnadshavare

Överföring av journaler när elever flyttar mellan skolor Det är alltid skolsköterskan i den nya skolan som är ansvarig för att rekvirera elevhälsovårdsjournalen. Samtyckesblanketter kan skannas in i datajournalen och kan då sedan förstöras. I annat fall bifogas den till pappersjournalen. Utskrift av datajournalen eller kopia av pappersjournal skickas alltid med rekommenderad post utanför den egna kommunen. Inom skickas elevhälsojournaler i speciella sekretesskuvert som klistras igen/förseglas och som därefter stoppas i internkuvert eller i annat kuvert. På det innersta kuvertet skrivs ”Till Skolhälsovården - sekretess”

Kommuner som använder sig av digital elevhälsojournal och som använder samma verksamhetssystem rekommenderas att använda sig av det systemets funktion för att överföra journaler (om den funktionen finns) till den nya kommunen för att minska risken för att sekretessbelagd information hamnar på avvägar.

Arkivering av elevhälsovårdsjournaler

Pappersjournal

Elevhälsovårdsjournaler ska efter avslutad skolgång på gymnasiet insändas till arkivmyndigheten senast ett år efter avslutad skolgång eller enligt fastställd informationshanteringsplan. Journalen ska vara rensad. Plastfickor och gem ska vara borttagna. BHV-journalen ska skickas till det landsting/region där den är upprättad.

För elev som efter avgång från grundskolans år 9 som inte fortsätter på gymnasium, elev som lämnar grundskolan före år 9, elev som lämnar gymnasiet före år 3, elev som flyttar till annan kommun eller annat land samt elev som avlider ska elevhälsovårdsjournalen förvaras på skolan hos skolhälsovården till fem år efter avslutad skolgång. Därefter skall journalen insändas till arkivmyndigheten. Journalen ska vara rensad. Plastfickor och gem ska vara borttagna. BHV-journalen ska skickas till det landsting/region där den är upprättad.

Utskrivningspärm För skolor som saknar datajournal ska en utskrivningspärm finnas där elever som slutat i skolan antecknas med namn, personnummer, datum samt vart pappersjournalen skickats. För att det ska vara lätt att hitta eleven i listan sorteras eleverna efter personnummer. Uppgifterna i utskrivningspärmen bevaras och skickas till arkivmyndigheten när pärmen är fylld. Skolor som har datajournal behöver ingen utskrivningspärm eftersom datajournalen finns kvar och är sökbar. Uppgift om vart pappersjournalen skickats skall alltid dokumenteras i datajournalen.


Bok.png

Läs mer på sidan:


Elektroniska elevhälsojournaler

Elektroniska elevhälsojournaler överförs till arkivmyndigheten efter överenskommelse gjorts. För mer information kontakta Sydarkivera.


Bok.png

Läs mer på sidan:


▼ HANDBOKEN ▲

Verksamhetsområden

Arkivleveranser

Arkivredovisning

Arkivtillsyn

Dataskydd

Digitalisering - digitalt arbetssätt

Hantera, lagra och förvara

Hemliga handlingar

Informationshantering

Insyn och åtkomst

Organisation och roller

Praktiskt arbete i arkivet

Standarder

Systemförvaltning

Särskilda informationstyper

Guider till Sydarkiveras verktyg

External testbed / Extern testbädd

VerkSAM Arkivredovisning