Kommunal hälso- och sjukvård

Från Sydarkiveras Wiki

Kommuner och landsting (regioner) har ett delat ansvar för hälso- och sjukvården. Kommunens hälso- och sjukvårdsansvar innefattar hemsjukvård (vård/omvårdnad), rehabilitering, habilitering och hjälpmedel. Ansvaret omfattar personer som får bostadsbehovet tillgodosett enligt Socialtjänstlagen (SoL) eller Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Hemsjukvård och hemrehabilitering kan erbjudas till de personer som inte kan ta sig till sin vårdcentral på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning. Insatserna utförs upp till och med undersköterske-, sjuksköterske-, arbetsterapeutnivå. I kommunens hälso- och sjukvård ingår inte läkare.

Varje kommun ska enligt hälso- och sjukvårdslagen erbjuda en god och nära hälso- och sjukvård för personer som:

  • bor i vård- och omsorgsboende eller vistas på korttidsplats
  • bor i bostad med särskild service enligt LSS
  • vistas i dagverksamhet
  • bor i servicebostad
  • har personlig assistans
  • vistas på någon av kommunens rehabiliteringsenheter
  • har behov av hemsjukvård i det egna hemmet (ordinärt boende)


Patientjournalens innehåll och hantering

En patientjournal är först och främst avsedd att vara ett stöd för den eller de personer som ansvarar för vården. Den utgör ett arbetsverktyg och underlag för bedömningen av de åtgärder som kan behöva vidtas av någon som inte träffat patienten tidigare. Journalen är även en informationskälla för patienten om erhållen vård. Vidare utgör den ett viktigt instrument i kvalitets-, säkerhets-, uppföljnings- och utvärderingsarbetet inom vården samt ett underlagsmaterial vid tillsyn och kontroll av den vård som patienten erhållit. Patientjournalen har även en stor betydelse som underlag i vissa legala sammanhang och för forskningen.

Patientjournalen innehåller både allmän och specifik omvårdnad. Vid vård inom kommunens hälso- och sjukvård ska en journal föras för varje patient. En journal får inte vara gemensam för flera patienter. Den kommunala hälso- och sjukvårdsjournalen följer patienten/vårdtagaren mellan olika boendeformer i kommunen, oavsett om vården bedrivs inom särskilt boende, korttidsvård eller i det egna hemmet. I journalen ska det alltid framgå var den är upprättad samt vem som svarar för viss anteckning i journalen. Dessutom ska det framgå när anteckningen är gjord. Journalhandlingar ska hållas samlade och tillgängliga för behörig personal. Behörig personal är den hälso- och sjukvårdspersonal som är involverade i vården.

Digital journal

Merparten av alla journaluppgifter hanteras idag digitalt i en digital journal. Patientdatalagen (2008:355) är det huvudsakliga regelverket när det gäller sjukvårdens dokumentationsplikt. Lagen är teknikneutral, d.v.s. den gäller oavsett om journalen är digital eller på papper. Det är viktigt att journalinformationen hålls samlad, gärna i en journal i samma medium. Digital journalinformation bör inte skrivas ut utan förbli digital. Analog journalinformation på papper bör i möjligaste mån göras digital, t.ex. genom skanning, för att kunna tillföras den digitala journalen. Att skanna pappersoriginal och gallra dem efter genomförd skanning får endast ske efter att vissa åtgärder vidtagits, läs mer under “Digitalt arbetssätt” och “Ersättningsskanning”.

I en del fall kommer det fortsatt att finnas två delar, en digital del och en analog del, av samma journal. Då hanteras de olika delarna fortsatt enligt Patientdatalagen. Om det endast finns enstaka journalhandlingar i papper kan de förvaras separat från den elektroniska journalen i personnummerordning.

Journalföring

För vilka ska journal föras?

Journal ska (enligt HSL 2017:30 Kap 12) föras för personer som erhåller kommunal hälso- och sjukvård i särskilt boende, vid hemsjukvård i ordinärt boende och vid vistelse i dagverksamhet eller korttidsboende.

Vem ska föra journal?

Legitimerad personal (sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut/sjukgymnast och dietist) och i förekommande fall personal som erhållit delegation att föra journal (beslut i samråd med Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS). Samtliga ställningstaganden ska dokumenteras.

  • Sjuksköterska: Omvårdnaden är en uppgift för all personal (se ovan) runt patienten. I allmänhet åligger det en sjuksköterska att svara för samordningen av omvårdnadsinsatserna. Sjuksköterskans journalföring av omvårdnaden är en förutsättning för kvalitetssäkring av vården.
  • Arbetsterapeut/fysioterapeut/sjukgymnast: Arbetsterapeut och fysioterapeut/sjukgymnast ansvarar inom ramen för sin kompetens för specifika rehabiliteringsåtgärder samt för bedömning av behov av hjälpmedel. Vid rehabiliteringsbehov ska rehabiliteringsplanen vara väl dokumenterad med anamnes, status, bedömning, mål, planerade åtgärder och resultat vid uppföljningar. Epikris ska skrivas vid avslutad vårdinsats. Vid förskrivning av hjälpmedel ska hela processen dokumenteras tillsammans med de instruktioner som getts till brukare eller till omsorgspersonal. Instruktionerna till omsorgspersonalen ska vara skriftliga.

Patientjournalens innehåll

Journalen innehåller vanligtvis:

  • uppgift om patientens identitet
  • väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården
  • uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder
  • väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder
  • uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och möjligheten till förnyad medicinsk bedömning.
  • uppgifter om aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar
  • uppgifter om ordinationer av t.ex. läkemedel och behandlingar
  • uppgifter om förskrivningsorsak vid ordination av läkemedel
  • undersökningsresultat
  • uppgifter om överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen
  • uppgifter om vårdhygienisk smitta
  • epikris och andra sammanfattningar av genomförd vård
  • uppgifter om lämnade samtycken
  • uppgifter om patientens egna önskemål vad avser vård och behandling
  • de uppgifter som behövs för spårbarhet avseende medicintekniska produkter som har förskrivits till, och utlämnats till eller tillförts en patient
  • utfärdade intyg och remisser och andra inkommande och utgående uppgifter
  • uppgifter om vårdplanering
  • uppgift om det finns spärrade uppgifter

Diarieföring

Myndigheter har en skyldighet att registrera allmänna handlingar för att allmänheten därigenom ska få vetskap vilka handlingar som finns hos en myndighet. Vanliga verksamhetssystem uppfyller sällan de krav som lagstiftningen ställer kring registrering vad gäller insyn för allmänheten utan för detta används speciella dokument- och ärendehanteringssystem. Överklaganden av beslut som rör enskilda i samband med myndighetens handläggning ska diarieföras i det allmänna diariet. Handlingarna som diarieförs ska finnas i original i diariet samt eventuellt även som kopior i verksamhetssystem för journaler/personakter. Handlingar som tillhör en journal inom kommunal hälso- och sjukvård behöver inte diarieföras /registreras i kommunens allmänna diarium. Undantag från skyldigheten att diarieföra gäller endast om det finns en journal i ärendet.

Följande ärenden ska diarieföras:

  • Individuella tillsynsärenden (Socialstyrelsen eller Justitieombudsmannen). Handlingarna i ett individuellt tillsynsärende som är självständigt från det grundläggande ärendet ska inte läggas i journalen, utan i en egen akt i det allmänna diariet.
  • Överklagande av kommunala beslut. Överklagandet ska diarieföras tillsammans med myndighetens beslut samt eventuella underlag till myndighetsbeslutet. Det yttrande myndigheten avger till exempel förvaltningsrätten samt den dom som inkommer från rätten ska även de diarieföras.

Lex Maria

Anmälan enligt Lex Maria ska ske om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom. Anmälan görs till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).Lex Maria anmälningar ska diarieföras och bevaras. Utredningen med beslut förvaras tillsammans med de diarieförda handlingarna. En anteckning om att patienten eller en närstående underrättats om Lex Maria-anmälan ska däremot göras i patientjournalen. Det skall här även framgå om information inte lämnats och anledningen till detta. Om utredningen berör enskild person så tas en kopia av beslutet eller görs en notering i berörd personalakt.

Anmälan ska innehålla en intern utredning som ska innefatta:

  • händelseförloppet,
  • omedelbart vidtagna korrigerande åtgärder,
  • identifierade orsaker till händelsen,
  • riskbedömning, dvs. sannolikheten för att liknande händelser skall inträffa igen och tänkbara konsekvenser,
  • händelser av liknande art som tidigare har inträffat i verksamheten, och
  • riskförebyggande åtgärder som vidtagits med utgångspunkt från riskbedömningen.

Utlämnande av kommunal patientjournal

Originaljournal får aldrig lämnas ut eller lånas ut till patient, annan företrädare eller annan vårdgivare annat än som kopia. Inom kommunens hälso- och sjukvård ska patientjournalen följa patienten. Detta gäller både den digitala journalen och den del som eventuellt fortfarande är på papper. Om verksamheten lämnar ut kopia på patientjournalen ska det antecknas i originaljournalen att kopia är utlämnad, vem som lämnat ut den och till vem journalen lämnats ut till samt att utlämnandet skett efter prövning enligt Offentlighets och sekretesslagen. Före utlämnandet ska mottagarens identitet styrkas.

Utlämnande till patienten själv

Patienten har, efter prövning av ansvarig legitimerad personal, rätt att ta del av sin journal. Det kan emellertid finnas undantag från denna rätt (se OSL 2009:400 25 Kap 6§). Vid tveksamhet kan medicinskt ansvarig sjuksköterska kontaktas. Patienten ska erbjudas hjälp vid genomgången av journalen. Om kopia lämnas på patientjournalen ska det dokumenteras i originaljournalen att kopia är utlämnad. I journalen ska det också framgå vem som lämnat ut journalen och till vem den lämnats ut. Identiteten på den som journalen lämnas ut till ska styrkas.

Utlämnande till annan än patienten

Om annan person än patienten själv begär journalkopia ska det finnas ett medgivande från patienten själv. Om inte medgivande kan erhållas på pga. sjukdom eller handikapp skall utlämnande ske först efter prövning enligt nedan: Den som ansvarar för vården ska göra en bedömning enligt Offentlighets- och sekretesslagen (OSL 2009:400 25 kap. 1 §). Sekretess gäller, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan den enskilde eller någon närstående till denne lider men, inom hälso- och sjukvården för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Vid tveksamhet kontakta medicinskt ansvarig sjuksköterska eller arkivarie på Sydarkivera.

Då utlämnande ej kan ske

I det fall medicinskt ansvarig sjuksköterska gör bedömningen att utlämnande av kopia på patientjournal inte kan ske ska följande beaktas:

  • Skriftligt svar ska ges till personen som begärt ut handlingen, i vilket det ska framgå varför handlingen inte kan lämnas ut, t.ex. ”att utlämnande av kopia på omvårdnadsjournal kan inte ske pga. av… enligt Offentlighets- och sekretesslagen 25 kap 8 §.”
  • Svaret ska innehålla besvärshänvisning till Kammarrätten i Jönköping.

Bevarande och gallring av patientjournaler

Patientjournaler upprättade inom offentlig verksamhet ska, oavsett vilka personalgrupper som skriver i dem, bevaras för all framtid. Sveriges kommuner och regioner (SKR) och Riksarkivet har med stöd av Patientdatalagen 3 Kap 17–18 §§ utarbetat råd angående totalbevarande av patientjournalhandlingar. Handlingarna ska bevaras som en källa till information för patienten, verksamheten och forskningen. Vissa enstaka handlingstyper kan dock gallras om det uttryckligen anges i informationshanteringsplanen (se avsnittet Gallring och rensning av patientjournaler).

En patientjournal är aktuell under mycket lång tid och anledningen till totalbevarandet är flerfalt, bland annat:

  • Idag är merparten av journalinformationen digital. Ökad sökbarhet och bättre bearbetningsmöjligheter i så väl vårdinformationssystem som arkivsystem främjar användbarheten för vårddokumentationen, både på kort och lång sikt. Patientjournalen har exempelvis fått ökad betydelse i arbetet med att spåra ärftlighetsfaktorer, liksom olika sjukdomars orsaker och förlopp.
  • De utrymmesproblem som tidigare funnits vid bevarande på papper har till stor del försvunnit med övergången till digitala patientjournaler
  • Patientjournalen fyller ett patientsäkerhetsmässigt syfte på både kort och lång sikt då den ska innehålla uppgifter som behövs för en god och säker vård.
  • Information i patientjournalen ligger inte sällan till grund för olika typer av utredningar, exempelvis i samband med arbetsskadebedömningar.
  • Dagens teambaserade arbetssätt innebär att olika personalgrupper samverkar i vård och behandling av patienter. Journaluppgifter som är viktiga att bevara och kunna återsöka återfinns därför inte nödvändigtvis enbart i de anteckningar som läkare gjort. För att kunna göra en korrekt bedömning bör det därför finnas tillgång till samtliga anteckningar per patient.
  • Bestämmelser som gäller för kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling inom hälso- och sjukvården ställer krav på uppföljning, utvärdering och en omfattande egenkontroll. Även här är patientjournalen en viktig informationskälla.
  • Det finns idag ökade möjligheter att arkivera digitalt. Journalsystem i verksamheten kan då i ökad omfattning avlastas genom att ej aktuella journaler levereras till arkivmyndigheten för bevarande.


Gallring och rensning av patientjournaler

Ansvaret för att gallra i patientjournaler har patientansvarig sjuksköterska (PAS), arbetsterapeut och sjukgymnast. Gallring innebär att förstöra allmänna handlingar eller uppgifter i allmänna handlingar, eller vidta andra åtgärder med handlingarna som medför:

  • förlust av betydelsebärande data
  • förlust av sammanställningsmöjligheter
  • förlust av sökmöjligheter
  • förlust av möjligheter att bedöma handlingarnas autenticitet

All gallring kräver ett beslut av ansvarig myndighet. Beslutet kan vara i form av en informationshanteringsplan eller ett särskilt beslut för en specifik handling eller handlingar. Beslutet innebär att en tidsfrist, en s.k. gallringsfrist, bestäms för när informationen tidigast kan förstöras. Är gallringsfristen satt till exempelvis 5 år betyder det att en handling skapad 2016 kan gallras fem kalenderår efter 2016, d.v.s. 2022.

Uttrycket vid inaktualitet används för att beteckna en gallringsfrist som är kort och som kan bestämmas av förvaltningen själva utifrån dess behov av informationen. Det innebär att gallringsfristen kan variera hos olika förvaltningar beroende på vilka lokala behov som finns.

Rensning betyder förstöring av ej allmänna handlingar, exempelvis utkast, kladdar, kopior, gem, tejp m.m. Vid rensning krävs inget myndighetsbeslut. Rensning ska likt gallring vara genomförd innan informationen överlämnas till arkivmyndighet för slutförvaring.


Bok.png

Läs mer på sidan:


Digital arkivering av patientjournaler

Merparten av informationshanteringen i verksamheterna är idag digital. Den digitala journalen betraktas allmänt som det huvudsakliga dokumentationsmediet medan den analoga journalen utgör komplement. En del kommuner arbetar redan idag helt digitalt eller är på väg att införa helt digitala ärendeflöden och följaktligen enbart digitala journaler (se “Digitalt arbetssätt”). De digitala journalerna skapas vanligtvis i olika verksamhetssystem. Flertalet av systemen inom kommunal vård- och omsorg har idag funktionaliteter för gallring samt möjlighet att exportera ut information från systemet. En del system har funktionaliteterna som standard medan det i andra fall krävs att systemet kompletteras med olika moduler. Den exporterade informationen kan sedan levereras till Sydarkiveras e-arkiv för att bevaras för framtiden.

Den exporterade informationen från den här typen av verksamhetssystem består vanligtvis av strukturerade filer, vilket innebär att det till de exporterade filerna finns en förklarande specifikation. Exporten består oftast av en XML-fil motsvarande den digitala journalen, ett XML-schema som förklarar innehåll och struktur i XML-filen samt en transfereringsfil och stilmall (Stylesheet), vilka gör det möjligt för användaren att läsa innehållet i XML-filen. Därutöver omfattar vanligtvis exporten också bilagor till journalen i till exempel PDF-format. Sydarkivera hanterar den här informationen i en leveransprocess för leverans till slutarkivering (se länk nedan).

Eftersom det ännu vanligtvis finns både en digital och en analog del av samma journal kommer arkiveringen att bli splittrad på e-arkiv och fysiskt arkiv. För de förbundsmedlemmar som har delat arkivmyndighetsskap innebär det att den digitala delen arkiveras hos Sydarkivera medan den analoga delen arkiveras i kommunarkivet. Vid en förfrågan angående utlämnande av journal behöver frågeställaren således vända sig med sin förfrågan både till Sydarkivera och till kommunarkivet. För de medlemmar som har hel arkivmyndighet arkiveras både den digitala och den analoga delen av journalen hos Sydarkivera.

Klicka på länkarna nedan för fördjupad information om digital och analog arkivering.



Privata utförare inom kommunal hälso- och sjukvård

En vårdgivare äger och ansvarar för de patientjournaler som upprättas i den egna verksamheten oavsett om verksamheten bedrivs i offentlig eller enskild regi. År 2015 gjordes ändringar i Kommunallagen angående privata utförare vilka bl.a. innebar att kommuner och regioner är skyldiga att kontrollera och följa upp verksamhet som bedrivs av privata utförare, men som kommunen eller regionen är huvudman för. Kommunfullmäktige ska dessutom varje mandatperiod anta ett program med övergripande mål och riktlinjer för de kommunala angelägenheter som utförs av privata utförare. I de fall då medborgare kan välja mellan olika utförare är kommunen även skyldig att lämna information om samtliga utförare av den kommunala nämndens tjänster till medborgaren.

Kommuner och regioner ska genom avtal tillförsäkra sig information som gör det möjligt för allmänheten att få insyn i den verksamhet som lämnats över till enskilda utförare. I avtalet ska så väl tillgången till information som frågan om övertagande av patientjournaler som skapas under avtalsperioden regleras. Det är också viktigt att i avtalet fastställa hur patientjournalerna ska hanteras i de fall brukare avlider under avtalsperioden samt tydligt fastställa hur patientjournalerna ska hanteras då avtalet upphör. Det är för patientsäkerhetens skull av yttersta vikt att journalerna återgår till den kommunala eller regionala huvudmannen efter det att avtalet löpt ut.


Utlämnande av uppgift ur omhändertagna journaler

En myndighet som övertagit patientjournaler från en enskild utförare har samma skyldighet (Patientdatalagen 2008:355 5 Kap 3 §) att lämna ut uppgifter i journalerna som den vårdgivare som ansvarat för journalerna innan de överlämnades till myndigheten.

De journaler som övertagits omfattas av strängare sekretess enligt Offentlighets- och sekretesslagens (OSL 2009:400 25 Kap. 5 §) än de journaler som upprättats inom den offentliga vården. Absolut sekretess gäller då något skaderekvisit inte är föreskrivet. Det innebär att uppgift endast får lämnas till hälso- och sjukvårdspersonal enligt 14 §, då uppgiften behövs för vård eller behandling och det är av synnerlig vikt att uppgiften lämnas. Vid annan begäran om utlämnande exempelvis för forskning, krävs patientens samtycke. Sekretessen gäller i högst 70 år i likhet med patientjournaler upprättade inom offentliga vård.


Återlämnande

Omhändertagna journaler kan återlämnas efter beslut av Inspektionen för vård och omsorg (PDL 2008:355 9 Kap. 1–3 §§). För att kommunen eller regionen ska kunna återlämna journaler som överlämnats efter överenskommelse/avtal krävs dessutom även ett särskilt beslut i kommun- eller regionfullmäktige enligt Arkivlagen.

En förutsättning för ett återlämnande av enskilda/privata patientjournaler, som omhändertagits och lagrats i en offentlig vårdgivares databas, är att dessa hållits åtskilda från de journaler som upprättats inom den offentliga vården. Det är därför av yttersta vikt att privata utförares journaler inte blandas med den offentliga vårdens journaler i en gemensam databas utan att behörighet satts utifrån utförare. Den privata vårdgivaren måste kunna få tillgång till en journal i ett visst ärende för att kunna styrka en händelse i ett rättsligt sammanhang, till exempel vid en anmälan till Socialstyrelsen, Patientskadeförsäkringen eller Läkemedelsförsäkringen.


Bok.png

Läs mer på sidan:


▼ HANDBOKEN ▲

Verksamhetsområden

Arkivleveranser

Arkivredovisning

Arkivtillsyn

Dataskydd

Digitalisering - digitalt arbetssätt

Hantera, lagra och förvara

Hemliga handlingar

Informationshantering

Insyn och åtkomst

Organisation och roller

Praktiskt arbete i arkivet

Standarder

Systemförvaltning

Särskilda informationstyper

Guider till Sydarkiveras verktyg

External testbed / Extern testbädd

VerkSAM Arkivredovisning