Patientjournal

Från Sydarkiveras Wiki

Gräva.png

Denna sida är under konstruktion!
Denna sida kan innehålla fel, dåliga formuleringar eller sakna material.
Våra duktiga wikiredaktörer arbetar med att slutföra materialet så fort som möjligt!

En patientjournal är först och främst avsedd att vara ett stöd för den eller de personer som ansvarar för vården. Den utgör ett arbetsverktyg eller underlag för bedömningen av de åtgärder som kan behöva vidtas av någon som inte träffat patienten tidigare. Journalen är även en informationskälla för patienten om erhållen vård. Vidare utgör den ett viktigt instrument i kvalitets-, säkerhets-, uppföljnings- och utvärderingsarbetet inom vården samt ett underlagsmaterial vid tillsyn och kontroll av den vård som patienten erhållit. Patientjournalen har även en stor betydelse som underlag i vissa legala sammanhang och för forskningen.

Patientjournalen innehåller både allmän och specifik omvårdnad. Vid vård inom kommunens hälso- och sjukvård ska en journal föras för varje patient. En journal får inte vara gemensam för flera patienter. Den kommunala hälso- och sjukvårdsjournalen följer patienten/vårdtagaren mellan olika boendeformer i kommunen, oavsett om vården bedrivs inom särskilt boende, korttidsvård eller i det ordinära boendet/hemmet. I journalen ska det alltid framgå var den är upprättad samt vem som svarar för viss anteckning i journalen. Dessutom ska det framgå när anteckningen är gjord. Journalhandlingar ska hållas samlade och tillgängliga för behörig personal. Behörig personal är den hälso- och sjukvårdspersonal som är involverade i vården.

Digital journal

Patientdatalagen (2008:355) som i huvudsak styr regelverket för hälso- och sjukvårdens dokumentationsplikt är teknikneutral. Detta innebär att för elektroniskt förda journaler (datajournaler) gäller samma regler som för manuellt förda pappersjournaler. När man bevarar digitala handlingar (bildfiler, ljudfiler, databaser, webb etc.) krävs speciella förutsättningar vad gäller dels informationens format och dels själva mediet som informationen lagras på. För mer information hur digitala handlingar ska bevaras kontakta Sydarkivera.

Om informationen i en journal skapas digitalt ska inte informationen skrivas ut i onödan. Det är tillåtet att skanna in information som inkommer på papper i den digitala journalen och, enligt en vägledande uttalande från Socialstyrelsen i en skrivelse till Socialdepartementet (dnr 50–8092/2002), är det är tillåtet att gallra de pappershandlingar som skannas in om man framställer en likalydande kopia. Man ska innan gallring av skannat material göra en kvalitetskontroll av den skannade kopian. OBS! att avskrift av en handling inte räknas som likalydande kopia utan det krävs skanning av pappershandlingen i sin helhet för att kravet om likalydande kopia ska vara uppfyllt. Några särskilda krav på att originalhandlingar måste bevaras i bevissyfte finns inte, och man behöver inte namnteckningar i original. Däremot är det bäst att inte gallra information som inkommit på papper från enskilda personer efter skanning. Informationen ska bevaras på det sätt den inkom under en tid framåt. Det innebär att det i många fall kommer finnas två delar av en och samma journal, en i papper och en digital en tid framöver. Om det endast finns enstaka handlingar i papper som ska förvaras separat från den elektroniska journalen kan de förvaras i personnummerordning eller alfabetisk ordning.

Journalföring

För vilka ska journal föras?

Journal ska föras på personer som erhåller kommunal hälso- och sjukvård enligt 18 §, HSL 1982:763, särskilt boende, hemsjukvård i ordinärt boende och vid vistelse i dagverksamhet eller korttidsboende.

Vem ska föra journal?

Leg. personal (sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut/sjukgymnast och dietist) och i förekommande fall personal som erhållit delegation att föra journal (beslut i samråd med Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS). Samtliga ställningstaganden ska dokumenteras.

  • Sjuksköterska: Omvårdnaden är en uppgift för all personal (se ovan) runt patienten. I allmänhet åligger det en sjuksköterska att svara för samordningen av omvårdnadsinsatserna. Sjuksköterskans journalföring av omvårdnaden är en förutsättning för kvalitetssäkring av vården.
  • Arbetsterapeut/fysioterapeut/sjukgymnast: Arbetsterapeut och fysioterapeut/sjukgymnast ansvarar inom ramen för sin kompetens för specifika rehabiliteringsåtgärder samt för bedömning av behov av hjälpmedel. Vi rehabiliteringsbehov ska rehabiliteringsplanen vara väl dokumenterad med anamnes, status, bedömning, mål, planerade åtgärder och resultat vid uppföljningar. Epikris ska skrivas vid avslutad vårdinsats. Vid förskrivning av hjälpmedel ska hela processen dokumenteras tillsammans med de instruktioner som getts till brukare eller till omsorgspersonal. Instruktionerna till omsorgspersonalen ska vara skriftliga.

Patientjournalens utformning

Innehåll och språk

Patientjournalen ska utformas på ett sådant sätt att patientens integritet respekteras. Nedsättande eller kränkande omdömen får inte förekomma. Dokumentationen ska vara skriven på svenska språket och vara tydligt utformad. Svårförståeliga facktermer och förkortningar ska om möjligt undvikas. Svenska sjukdomsbeteckningar kan kompletteras med latinska termer om tydligheten kräver det.

Signering

Varje anteckning i journalen ska innehålla uppgift om vem som svarar för anteckningen. Detta kan ske genom signum. En uppgift i en journalhandling är införd när den är signerad. Signering bör ske i omedelbar anslutning till att anteckningen förs in i journalen.

Signeringslista

Det ska i alla verksamheter där man för journal finnas en lista över personalens signaturer kopplat till namn och befattning. I annat fall ska signering ske med namn och befattning i klartext. Denna lista kan även finnas tillgänglig via IT-system i form av ledningssystem eller verksamhetssystem.

Felaktig anteckning

En felaktig anteckning som är signerad får inte ändras eller göras oläslig. Ska en felaktig uppgift rättas så måste såväl den felaktiga uppgiften som rättelsen återfinnas i journalen. Rättelse görs genom att dra ett streck över den felaktiga anteckningen och skriv felaktig anteckning. Därefter skrivs den rättade texten. Av rättelsen ska det också framgå när den är gjord och av vem – signeras.

Telefonförfrågan/rådgivning

Samtal som gäller vård och behandling eller uppgift som kan anses få betydelse framöver ska alltid dokumenteras. Dokumentationen ska ske i direkt anslutning till telefonkontakten/rådgivningen och så snart som möjligt tillföras omvårdnadsjournalen. Rådgivningen ska utvärderas.

Om kontaktorsak är annan än vård och behandling avgör den legitimerade hälso- och sjukvårdspersonalen om dokumentation ska göras.

Patientjournalens innehåll

Uppgifterna i journalen ska vila på ett korrekt underlag.

Journalen ska innehålla:

  • uppgift om patientens identitet
  • väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården
  • uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder
  • väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder
  • uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och möjligheten till förnyad medicinsk bedömning.
  • uppgifter om aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar
  • uppgifter om ordinationer av t.ex. läkemedel och behandlingar
  • uppgifter om förskrivningsorsak vid ordination av läkemedel
  • undersökningsresultat
  • uppgifter om överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen
  • uppgifter om vårdhygienisk smitta
  • epikris och andra sammanfattningar av genomförd vård
  • uppgifter om lämnade samtycken
  • uppgifter om patientens egna önskemål vad avser vård och behandling
  • de uppgifter som behövs för spårbarhet avseende medicintekniska produkter som har förskrivits till, och utlämnats till eller tillförts en patient
  • utfärdade intyg och remisser och andra inkommande och utgående uppgifter
  • uppgifter om vårdplanering
  • uppgift om det finns spärrade uppgifter

Utfärdande av intyg

Den som är skyldig att föra patientjournal ska på begäran av patient utfärda intyg om vården. Intyget överlämnas till patienten efter att denne har styrkt sin identitet. Intyget ska utfärdas i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS, 2005:29) för hälso- och sjukvårdspersonalen om avfattande av intyg m.m.

Den som begär intyget ska ange för vilket ändamål intyget ska användas, eftersom detta har betydelse för bedömningen av utlämnandet.

Den som ansvarar för vården gör bedömning enligt Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) 25 kap. 1 § Sekretess gäller inom hälso- och sjukvården för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan den enskilde eller någon närstående till denne lider men.

Ska intyget översändas till annan än patienten själv ska skriftligt medgivande från patient erhållas. Kan det pga. sjukdom eller handikapp inte erhållas något medgivande från patienten om utfärdande av intyg ska en bedömning göras i varje enskilt fall. Vid tveksamhet kontakta medicinskt ansvarig sjuksköterska.

I patientjournalen dokumenteras vem som begärt och erhållit intyget. Kopia på intyget biläggs journalen.

Utlämnande av kommunal patientjournal

Originaljournal får aldrig utlämnas eller utlånas till patient, annan företrädare eller annan vårdgivare. Inom kommunens hälso- och sjukvård ska patientjournalen följa patienten. Detta gäller både den digitala journalen och den del som eventuellt fortfarande är på papper. Om man lämnar ut kopia på patientjournalen, ska det antecknas i originaljournalen att kopia är utlämnad, vem som lämnat ut den och till vem journalen lämnats ut till samt att utlämnandet skett efter prövning av Offentlighets- och sekretesslagen 25 kap 8 §. Före utlämnandet ska mottagarens identitet styrkas.

Patienten själv

Patienten har rätt att ta del av sin journal (undantag se Offentlighets- och sekretesslagen 25 kap, 6§) efter prövning av ansvarig legitimerad personal. Vid tveksamhet kan medicinskt ansvarig sjuksköterska kontaktas. Patienten ska erbjudas hjälp vid genomgången. Om kopia lämnas på patientjournalen, ska det dokumenteras i originaljournalen att kopia är utlämnad. Där måste stå vem som lämnat ut journalen och till vem den lämnas. Identiteten på den som journalen lämnas ut till ska styrkas.

Till annan

Om annan än patienten själv begär journalkopia ska det finnas ett medgivande från patienten själv. Om inte medgivande kan erhållas på pga. sjukdom eller handikapp skall utlämnande ske först efter prövning enligt nedan:

Den som ansvarar för vården gör bedömning enligt Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) 25 kap. 1 §. Sekretess gäller inom hälso- och sjukvården för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan den enskilde eller någon närstående till denne lider men.

Vid tveksamhet kontakta medicinskt ansvarig sjuksköterska eller arkivarie på Sydarkivera.

Ej utlämnande

I det fall medicinskt ansvarig sjuksköterska gör bedömning att utlämnande av kopia på omvårdnadsjournal inte kan ske, ska följande iakttagas:

  • Personen som begär ut handlingen ska erhålla skriftligt svar t.ex. ”att utlämnande av kopia på omvårdnadsjournal kan inte ske pga. av… enligt Offentlighets- och sekretesslagen 25 kap 8 §.”
  • svaret ska innehålla besvärshänvisning till Kammarrätten i Jönköping.

Gallring

Ansvaret för att gallra/rensa i patientjournaler har patientansvarig sjuksköterska (PAS), arbetsterapeut och sjukgymnast. Gallring innebär att förstöra allmänna handlingar eller uppgifter i allmänna handlingar, eller vidta andra åtgärder med handlingarna som medför:

  • förlust av betydelsebärande data
  • förlust av möjliga sammanställningar
  • förlust av sökmöjligheter
  • förlust av möjligheter att bedöma handlingarnas autencitet

All gallring kräver gallringsbeslut i informationshanteringsplan eller särskilt beslut. När det står att en allmän handling kan gallras efter tio år betyder det att tio kalenderår ska förflyta efter det att handlingen kom till efter ärendet har avslutats. Allmänna handlingar med tio års gallringsfrist som upprättas 2005, kan alltså gallras tidigast i januari 2016.

Uttrycket vid inaktualitet används för att beteckna en gallringsfrist som är kort och som kan bestämmas av förvaltningen själva utifrån dess behov av informationen. Det innebär att gallringsfristen kan variera hos olika förvaltningar beroende på vilka lokala behov som finns.


Frågetecken.png

Läs mer på sidan:


Arkivering av patientjournal

Patientjournaler, oavsett vilka personalgrupper som skriver i dem, ska bevaras. De ska finnas kvar under patientens livstid och därefter (för framtiden) till forskningens förfogande. Vissa enstaka handlingstyper kan gallras om det uttryckligen anges i informationshanteringsplanen.

En patientjournal är aktuell under lång tid. Patientjournalen ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård och fyller med detta ett patientsäkerhetsmässigt syfte. Faktorer som ligger till grund för totalbevarande av patientjournaler är följande:

  • Sökbarhet i kombination med bearbetningsmöjligheter i elektroniska patientjournalsystem, andra vårdinformationssystem, och i arkivdatabaser kan främja användningen av vårddokumentation. Journalen har fått ökad betydelse i arbetet med att spåra ärftlighetsfaktorer, liksom olika sjukdomars orsaker och förlopp.
  • Information i patientjournalen som kan behövas för olika typer av utredningar. T.ex. i samband med arbetsskadebedömningar.
  • Journaluppgifter som är viktiga att bevara och kunna återsöka återfinns inte nödvändigtvis i de anteckningar som läkare gjort. Dagens teambaserade arbetssätt innebär att olika personalgrupper samverkar i vård och behandling av patienter. Man behöver tillgång till samtliga anteckningar för att kunna göra bedömningar.
  • Bestämmelser som gäller för kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling inom hälso- och sjukvården ställer krav på uppföljning, utvärdering och en omfattande egenkontroll. Även här är patientjournalen en viktig informationskälla.

Förutsättningarna för att fysiskt bevara journaler och övrig medicinsk dokumentation är under förändring, pappersjournaler ersätts alltmer av elektroniska journaler vilket gör tillväxten av arkiv till ett allt mindre problem.

Avlidna vårdtagares pappersjournaler kan skickas till arkivmyndigheten nästföljande år om överenskommelse finns i informationshanteringsplan eller riktlinjer för leveranser.


Frågetecken.png

Läs mer på sidan:


Arkivering av digitala patientjournaler sker enligt särskilt ordning. För råd och instruktioner kontakta Sydarkivera.


Frågetecken.png

Läs mer på sidan:


Handboken

Verksamhetsområden

Arkivorganisation

Arkivleveranser

Arkivredovisning

Arkivinspektion / Tillsyn

Dataskydd

Digitisering och digitalisering

Hålla ordning

Hantera och förvara

Hemliga handlingar

Insyn och åtkomst

Systemförvaltning

Verktyg och mjukvara

External testbed / Extern testbädd

VerkSAM Arkivredovisning